Aanvragen bewaartas

Als gebruiker van de AeroChamber® Plus Flow-Vu® kun je nu deze handige bewaartas aanvragen!*

Vul hieronder je gegevens in, en wij sturen het tasje zo snel mogelijk naar je huisadres.

Vanwege een lichte vertraging kan het echter iets langer duren voordat het bewaartasje bij je aankomt. Bedankt voor je geduld!

"*" geeft vereiste velden aan

E-mailadres*

Aanhef*

Voornaam*

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Straatnaam + nummer*

Woonplaats*

Wie gebruikt de voorzetkamer?*

De volgende voorzetkamer wordt gebruikt:*

Een andere, nl:*

Wanneer heeft u deze AeroChamber van uw apotheek ontvangen?*De AeroChamber voorzetkamer dient jaarlijks te worden vervangen. Door het invullen van deze datum, kunnen wij u een herinnering sturen als het weer tijd is voor een nieuwe. Hiermee geeft u toestemming tot het ontvangen van de jaarlijkse herinnering.

Ik wil nog een bewaartas aanvragen (#2)

Ik wil nog een bewaartas aanvragen

Wie gebruikt de voorzetkamer 2?*

De volgende voorzetkamer 2 wordt gebruikt:*

Een andere, nl:*

Wanneer heeft u deze AeroChamber 2 van uw apotheek ontvangen?*De AeroChamber voorzetkamer dient jaarlijks te worden vervangen. Door het invullen van deze datum, kunnen wij u een herinnering sturen als het weer tijd is voor een nieuwe. Hiermee geeft u toestemming tot het ontvangen van de jaarlijkse herinnering.

Ik wil nog een bewaartas aanvragen (#3)

Ik wil nog een bewaartas aanvragen

Wie gebruikt de voorzetkamer 3?*

De volgende voorzetkamer 3 wordt gebruikt:*

Een andere, nl:*

Wanneer heeft u deze AeroChamber 3 van uw apotheek ontvangen?*De AeroChamber voorzetkamer dient jaarlijks te worden vervangen. Door het invullen van deze datum, kunnen wij u een herinnering sturen als het weer tijd is voor een nieuwe. Hiermee geeft u toestemming tot het ontvangen van de jaarlijkse herinnering.

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Ja, ik ontvang graag de nieuwsbrief. **

* één aanvraag per persoon.
** U kunt zich op elk moment afmelden voor de nieuwsbrief. Wilt u meer informatie over hoe wij omgaan met uw privacy? Klik dan hier.

Hidden

E-mailalert