Aanvragen bewaartas

Als gebruiker van de AeroChamber® Plus Flow-Vu® kunt u deze handige bewaartas aanvragen*. De bewaartas is gratis en wordt naar uw huisadres gestuurd. Over ca. twee weken kunt u die verwachten.

"*" geeft vereiste velden aan

E-mailadres*

Aanhef*

Voornaam*

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Straatnaam + nummer*

Woonplaats*

Wie gebruikt de voorzetkamer?*

De volgende voorzetkamer wordt gebruikt:*

Een andere, nl:*

Wanneer heeft u deze AeroChamber 1 van uw apotheek ontvangen?*De AeroChamber voorzetkamer dient jaarlijks te worden vervangen. Door het invullen van deze datum, kunnen wij u een herinnering sturen als het weer tijd is voor een nieuwe. Hiermee geeft u toestemming tot het ontvangen van de jaarlijkse herinnering.

Ik wil nog een bewaartas aanvragen (#2)

Ik wil nog een bewaartas aanvragen

Wie gebruikt de voorzetkamer 2?*

De volgende voorzetkamer 2 wordt gebruikt:*

Een andere, nl:*

Wanneer heeft u deze AeroChamber 2 van uw apotheek ontvangen?*De AeroChamber voorzetkamer dient jaarlijks te worden vervangen. Door het invullen van deze datum, kunnen wij u een herinnering sturen als het weer tijd is voor een nieuwe. Hiermee geeft u toestemming tot het ontvangen van de jaarlijkse herinnering.

Ik wil nog een bewaartas aanvragen (#3)

Ik wil nog een bewaartas aanvragen

Wie gebruikt de voorzetkamer 3?*

De volgende voorzetkamer 3 wordt gebruikt:*

Een andere, nl:*

Wanneer heeft u deze AeroChamber 3 van uw apotheek ontvangen?*De AeroChamber voorzetkamer dient jaarlijks te worden vervangen. Door het invullen van deze datum, kunnen wij u een herinnering sturen als het weer tijd is voor een nieuwe. Hiermee geeft u toestemming tot het ontvangen van de jaarlijkse herinnering.

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Ja, ik ontvang graag de nieuwsbrief. **

* één aanvraag per persoon.
** U kunt zich op elk moment afmelden voor de nieuwsbrief. Wilt u meer informatie over hoe wij omgaan met uw privacy? Klik dan hier.

Hidden

E-mailalert